martes, 29 de mayo de 2012

VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Clínica de Fisioterapia y Rehabilitación. 
Pablo César Campos Díaz
Fisioterapeuta
Especialista en Rehabilitación Neurológica


Las arterias del SNC se dividen en corticales o superficiales y perforantes o profundas; en algunos sitios las corticales son circunferenciales y se dividen en cortas o largas.


Encéfalo

La circulación encefálica depende de dos sistemas: el carotídeo y el vertebrobasilar.

La carótida interna, después de originarse de la carótida primitiva, sigue un trayecto en el cuello en el cual no emite ramas; ingresa al peñasco por el conducto carotídeo en donde tiene relaciones importantes:
-por detrás esta la caja timpánica
-por fuera la trompa de Eustaquio
-por arriba el ganglio de Gasser (está separado por una lámina ósea muy delgada)

Además en este sitio está rodeada por el plexo carotídeo (vegetativo-simpático) y emite sus primeras ramas: caroticotimpánicas.
Posteriormente entra a la fosa craneal media por el vértice del peñasco, atravesando el fibrocartílago que llena el agujero rasgado anterior. La arteria despues pasa por el seno cavernoso donde emite pequeños ramos meníngeos e importantes ramos hipofisiarios;al salir del seno cavernoso, da origen a la arteria oftálmica y a la altura de las apófisis clinoides anterior y media, emite la arteria comunicante posterior y la coroidea anterior, y se divide en sus ramas terminales: arterias cerebrales anteriores y medias.

*Nota: debido a que tienen el mismo calibre, la arteria cerebral media puede considerarse como una continuación directa de la carótida interna, y el origen de la coroidea anterior bien podría ser un límite para el cambio de nombre.


La arteria vertebral despues de originarse de la subclavia, asciende por los primeros 6 agujeros transversos de la columna cervical, y entra al cráneo por el agujero magno.
(En su trayecto intracraneal, la vertebral izquierda suele ser de mayor calibre que la derecha)
Emite algunas ramas para las menínges de la fosa craneal posterior y en la porción inferior del bulbo emite a la arteria cerebelosa posteroinferior (llamada PICA por sus siglas en ingles)y a una raiz para la formación de la espinal anterior.
Despuès las arterias vertebrales se inclinan hacia la lìnea media para unirse a nivel del surco bulboprotuberancial y formar el tronco basilar.

El tronco basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia donde emite una serie de ramas pònticas y pasa por la cisterna pòntica.
En el borde inferior del puente emite de cada lado una arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y una arteria auditiva interna las cuales forman una pinza para el VI par craneal y màs hacia afuera para los pares VII y VIII que emergen del àngulo pontocerebeloso.
En el borde superior del puente el tronco basilar da orìgen a la arteria cerebelosa superior e inmediatamente despuès se divide en arterias cerebrales posteriores. Estas dos ùltimas arterias forman una pinza para los pares craneales III y IV.

Despuès de un resùmen de la entrada de los dos sistemas (caròtideo y vertebro-basilar) al cràneo, tenemos que:

arteria cerebral anterior: rama terminal de la caròtida interna.
arteria cerebral media: rama terminal (o continuaciòn directa) de la caròtida interna.
arteria cerebral posterior: rama terminal del tronco basilar.

El polìgono de Willis,  es una anastomosis heptagonal de las arterias cerebrales principales.

El polìgono esta alrededor del quiasma óptico y junto con la hipófisis asemeja una rueda, siendo el tallo de la glándula el eje de la rueda y los ramos hipofisiarios que emite el polìgono, los rayos de la rueda, la anastomosis es formada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores y es completada por las arterias comunicantes:
-la anterior que une a las dos cerebrales anteriores.
-la posterior que se origina de la caròtida interna y va hacia las cerebrales posteriores.

El polìgono de Willis, puede tener muchas variantes anatómicas y sus vasos presentan a menudo calibre diferentes.

Las ramas coroideas de los vasos cerebrales se distribuyen en los plexos coroideos del 3o. ventrìculo y de los ventrìculos laterales.
La coroidea anterior se origina de la caròtida interna o de la cerebral media
La coroidea posterior se origina de la arteria cerebral posterior.

Características principales de cada arteria cerebral:

La arteria cerebral anterior pasa hacia la lìnea media por arriba del nervio òptico y asciende en el surco interhemisfèrico donde està unida con la del lado opuesto por la comunicante anterior.Despuès sigue una curva a lo largo del cuerpo calloso por lo que en este sitio se le denomina pericallosal. Una rama importante es la arteria recurrente de Heubner que se introduce en el espacio perforado anterior.La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de la cara interna del hemisferio cerebral.

La arteria cerebral media se profundiza en la cisura de Silvio para dirigirse hacia la ìnsula de Reil; es encargada de la irrigaciòn de casi la totalidad de la cara externa del hemisferio cerebral.Sus ramos perforantes son importantìsimos; son llamadas arterias talamoestriadas y se dividen en un grupo interno y otro externo. Una de las del grupo externo generalmente la mas larga y externa, experimenta rotura con tanta frecuencia que se ha llamado "arteria de la hemorragia cerebral" o arteria de Charcot.

La arteria cerebral posterior, se encarga de la irrigaciòn del lòbulo occipital y del àrea lìmbica; abarca toda el àrea visual y por lo tanto las lesiones de sus ramas causan defectos en la visiòn.

En cuanto al cerebelo y al tallo encefàlico, al estudiante que todavìa no aprende con presiciòn las estructuras relacionadas, solo le basta saber que:
-el cerebelo recibe irrigaciòn obviamente de las arterias cerebelosas.
-mesencèfalo y puente reciben ramas de las arterias cercanas.
-bulbo raquídeo una gran parte està irrigada por la PICA.

En un estudio mas detallado como el que compete a la neuroanatomìa el estudiante encontrarà sin embargo que cada rama y su sitio de irrigaciòn es importante por el hecho de que algunas lesiones se diagnostican con facilidad por los signos y sìntomas que presenta determinado sìndrome.

Médula espinal 

Habíamos dicho que la arteria espinal anterior (impar) se forma por la uniòn de una raicilla de cada arteria vertebral.Esta arteria desciende por el surco medio anterior hasta el filum terminal.
Las arterias espinales posteriores (2) nacen una de cada PICA.
Estos tres vasos longitudinales están reforzados por las ramas espinales de las artreias vertebrales, cervical profunda, cervical ascendente,intercostales aórticas, lumbares, y sacras laterales. Las ramas espinales se introducen por los agujeros de conjugación.



A. Cerebral ant. Irriga área motora y sensitiva de MMII

A. Cerebral media. Irriga área motora y sensitiva del resto del cuerpo


Síndrome producido por isquemia  de: A. CEREBRAL MEDIA

ZONA IRRIGADA
SINTOMATOLOGÍA
  • Núcleos Basales
  • Cápsula interna
  • Lóbulo Frontal
  • Lóbulo temporal
  • Lóbulo parietal
  • Lóbulo occipital

  • I Superficial

      • Hemiparesia principalmente sensitiva, MMSS y facial.
      • Hemianopsia
      • Afasia, disartria
    • I Profunda
      • Hemiplejia con afectación de cara, contra lateral
    • I Completa
      • Suma de las dos anteriores




    Síndrome producido por isquemia de : A. CEREBRAL ANTERIOR
    ZONA IRRIGADA
    SINTOMATOLOGÍA
      • Lóbulo frontal
      • Lóbulo parietal
      • Zona sup. Cuerpo calloso
      • Caudado
      • Parte ant. De cápsula interna

      • Monoparesia de miembro inferior, tanto sensitiva como motora.
      • Incontinencia urinaria
      • Apatía
      • Alteración del comportamiento


    Síndrome producido por isquemia de :A. CEREBRAL POSTERIOR
    ZONA IRRIGADA
    SINTOMATOLOGÍA
      • Lóbulo temporal
      • Lóbulo occipital

      • Alteración sensitiva del hemicuerpo
      • Hemianopsia
      • Hemiplejia motora

    Síndrome producido por isquemia de :A. VERTEBRO-BASILAR
    ZONA IRRIGADA
    SINTOMATOLOGÍA
      • Tronco encefálico
      • Cerebelo
      • Sistema vestibular

  • Parálisis facial ipsilateral
  • Hemiplejia cruzada
  • Nistagmus
  • Ataxia
  • Nivel de conciencia
  • Vértigos
  • Diplopia
  • Síndrome de cautiverio
  • Síndrome Talámico

  • domingo, 15 de enero de 2012

    ALTERACIONES DEL TONO


    Tanto las lesiones del sistema nervioso central como del periférico provocan alteraciones del tono, y estas alteraciones son las responsables de que el movimiento voluntario se exprese con dificultad.
    En determinadas patologías además hay que sumarle la aparición de movimientos involuntarios.
    Cuando a una persona con hemiplejia le pedimos que realice una flexión de codo lo que vemos, es decir; el movimiento resultante es la suma entre el movimiento voluntario y el aumento del tono muscular, y en algunas ocasiones a esto también se le suman los movimientos involuntarios.


    La contractibilidad es la capacidad del músculo a contraerse por una estimulación de la motoneuronas alfa A.
    Estimular los reflejos es una forma de determinar el tono muscular;
    Hipertonía à hiperreflexia
    Hipotonía à hiporreflexia


    En cualquier lesión se produce un SHOCK NEURAL, es un desorden de toda la regulación neuronal y presenta flacidez, hipotonía, arreflexia,... Se detecta por la ausencia del reflejo anal, es un reflejo superficial que controla los escapes esfinterianos. Cuando la lesión se estabiliza aparece la sintomatología propia de la lesión.

    La hipertonía causada por una lesión del sistema nervioso se representa como una resistencia a la elongación pasiva del músculo (activación huso muscular). Esa resistencia depende de la velocidad a la estiramos el músculo, cuanta más velocidad antes aparece la hipertonía, por lo tanto, lo que nunca debemos hacer es movilizar rápidamente la extremidad. En casos dudosos, para ver si hay hipertonía se realiza una movilización rápida y, si existe, se desencadenará.

    Ángulo a à ángulo en el que no hay hipertonía. Con una medida goneométrica se puede cuantificar la mejora o empeoramiento de la hipertonía.

    Base de sustentación. Cuanto mayor base de sustentación menor tono múscular. Es con los que debemos jugar a la hora de trabajar hipertonía o hipotonía.
                                            fuerza
                      Presión (g) = ---------------
                                            Superficie

    Es importante no confundir la espasticidad con cualquier rigidez muscular. La espasticidad es la hipertonía causada por una lesión del sistema nervioso central..

    Fenómeno de INHIBICIÓN RECIPROCA: Al contraer un músculo automáticamente el antagonista se relaja. Aun habiendo espasticidad este fenómeno sigue existiendo.

                                                   HIPERTONÍA
    Espasticidad                                          Rigidez

    Patología piramidal                                 Patología extramiramidal

    Inhibición reciproca                                NO inhibición reciproca

    Músculos antigravitatorios:
    -       Bíceps braquial
    -       Psoas ilíaco
    -       Cuadriceps
    -       Tibial anterior
    -       Tríceps sural
    Musc. Menos propensos a sufrir espasticidad:

    EESS – Lumbricales

    -       Extensor dedos manos
    -       Serrato
    -       Rotadores externos
    EEII – Peroneos
    -       Gluteo menor


    REFLEJOS PROPIOCEPTIVOS


    Las primeras motoneuronas que se excitan son las más pequeñas cuando hay un estímulo que supera el umbral de excitación.
    à motoneuronas d (ganma) à tono muscular
    à motoneuronas a (alfa) à contractibilidad

    Cuando hay una lesión del  SNC y aparece la hipertonía, no solo están afectadas las motoneuronas ganma por una falta de inhibición, sino que además también están afectadas las motoneuronas alfa y, por tanto, la contractibilidad muscular; por esa razón los musculoas estás en constante contracción.

    POSTURAS DE INHIBICIÓN: Sustituir la fuerza del músculo antagonista al músculo hipertónico mediante la fuerza de la gravedad con posturas específicas; se intenta recrear el fenómeno de inhibición reciproca.


    PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD


    Para valorar el tono muscular utilizaremos la escala de Asworth.
    Debemos tener claro que con los valores 1, 1+ y 2 se puede conseguir funcionalidad, pero con valores 3 y 4 no podemos  hacer mucho. La hipertonía puede se funcional (permitir trasferencias...) por lo tanto en esos casos no se debe relajar!!.

    Es importante valorar la sensibilidad:
    ·      Sens, superficial: Dermatomas à sens. Dolorosa, térmica y tactil.
    ·      Sens. Profunda.

    El segmento neurológico que inerva una misma zona se denomina METAMERA, la zona de piel inervado por esa metamera se denomina DERMATOMA y la zona muscular inervado se denomina MIOTOMA.
    En cada dermatoma hay un punto clave, es el punto más sensible de ese dermatoma.
    Los estímulos sensitivos de un dermatoma provocan una respuesta motriz del miotoma inervado por la misma metamera. Por ejemplo: estimular sensitivamente el dermatoma C5 provocará una flexión del codo, y una estimulación del C7 una extensión.
    Las fricciones, golpeteos...para estimular el miotoma nunca puede ser inferior a 5 minutos. También se puede usar la vibración (128 Hz: la que somos capaces de detectar fisiológicamente).
    Para relajar un músculo, la vibración se ha de aplicar en el músculo antagonista.

    Teniendo en cuenta que la estimulación sensitiva provoca una respuesta motriz, es importante tener cuidado con las presas que hacemos al realizar movilizaciones...
    Por ejemplo: la presa del pie en una EI espástica nunca tiene que ser en la planta del pie y tendón de aquiles, porque se estimula el tríceps sural; sino en la cara dorsal llevándolo a la eversión; así se esstimulan los flexores dorsales del pie.

    SENS. PROFUNDA
    ·      Cinestesia: Reconocer la extremidad en el espacio
    ·      Barognosia: Reconocer la sensación de presión.
    ·      Barestesia: Capacidad de discriminación de diferentes pesos.
    ·      Palestesia: Capacidad de reconocer la vibración.
    ·      Esterognosia: Capacidad para reconocer objetos, reconocer la forma, textura, tamaño...