GRUPOS DE CELULAS NERVIOSAS DE LAS COLUMNAS GRISES ANTERIORES

La mayoría de las células nerviosas son grandes y multipolares y sus axones pasan a las raíces anteriores de los nervios espinales como afrentes alfa, que inervan a los músculos esqueléticos. Las células nerviosas mas pequeñas también son multipolares y los axones de muchas de ellas pasan a las raíces anteriores de los nervios espinales como los emergentes gamma, que inervan las fibras musculares intrafusales de los husos neuromusculares.
con fines prácticos las células nerviosas de la columna gris anterior pueden dividirse en en tres grupos básicos o columnas: medial, central y lateral.

El grupo medial esta presente en la mayoría de los segmentos de la medula espinal y es responsable de inervar los músculos esqueléticos del cuello y el tronco, incluida la musculatura intercostal y abdominal.

El grupo central es el mas pequeño y esta presente en algunos segmentos cervicales y lumbosacros. En la porción cervical de la medula espinal algunas de estas células nerviosas (segmento C3, C4 y C5) inervan específicamente el diafragma y se denominan en conjunto núcleo frénico. En los cinco o seis segmentos cervicales superiores algunas de las células nerviosas inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y reciben el nombre núcleo accesorio. Los axones de estas células forman la porción espinal del nervio accesorio. El núcleo lumbosacro presente desde el segundo segmento lumbar hasta el primer segmento sacro de la medula espinal esta formado por celular nerviosas cuyos axones tienen una distribución desconocida.

El grupo lateral esta presente en los segmentos cervicales y lumbosacros de la medula espinal y es responsable de inervar los músculos esqueléticos de los miembros.

Bilbliografia
Snell. Neuroanatomia Clínica. 6 Edición. Editorial Panamericana, 2007. Capitulo 4.

ESTIMULACION DE LA MARCHA POR FASES

NEUROPLASTICIDAD COMO CAUSA DE PROBLEMAS CLINICOS

La identificación de la Neuroplasticidad ha justificado la intervención terapéutica después de una lesión en el SNC. En cambio, también está poniéndose de manifiesto que a veces constituye una causa de problemas clínicos. 

PARÁLISIS CEREBRAL

Si las vías descendentes resultan dañadas en los niños antes de que se organicen los mecanismos inhibidores asociados a la mielan, la plasticidad permite la supervivencia de axones que sustituyan a los alterados. Esto puede traducirse en un fallo de la diferenciación entre la inervación de los agonistas y los antagonistas, cuya activación, por tanto, será simultánea, lo que produciría una "co-contracción".  En este caso, los pacientes han de esforzarse no sólo para activar sus agonistas, sino también para contraerlos frente a sus propios antagonistas.  Este problema clave en la parálisis cerebral, cuyo tratamiento debería ir encaminado a la eliminación de las conexiones inadecuadas en vez de a la creación de nuevas conexiones.

MODELOS EXPERIMENTALES

Análogamente, la destrucción de las vías descendentes en los animales adultos de experimentación reduce el número de sinapsis sobre las motoneuronas.  sin embargo, en un plazo de 3 meses, esta cantidad regresa a su valor normal.  Dado que las vías descendentes no han vuelto a crecer, las sinopsis incorporadas deben proceder de las neuronas locales de la médula.  Como mínimo, resulta verosímil que parte de estas sinopsis nuevas tengan un carácter negativo para la adaptación.

SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO

La plasticidad resulta un mecanismo especialmente negativo para la adaptación en los síndromes de dolor crónico.  afecta a los nociceptores periféricos, los mecanorreceptores, las neuronas del asta dorsal y las corticales (Coderre y cols., 1993; Woolf y Doubell, 1994; Pockett, 1995; Baranauskas y nistri, 1998; Mao, 1999; Vernon y Hu, 1999, Ramachandran y Rogers Ramachandran, 2000).  En el dolor crónico achacable a los nocioceptores periféricos, aumenta la síntesis y liberación de proteínas algésicas como la sustancia P, se introducen en la membrana celular receptores con una mayor sensibilidad a las señales de este carácter y los canales de potasio no se abren, lo que impide la detención de la activación en las vías del dolor.  Estos cambios plásticos se denominan wind-up (culminación o consumación).  Suceden cuando un proceso periférico sensibiliza las fibras C, como en los cuadros inflamatorios crónicos.

los mecanorreceptores de bajo umbral poseen colaterales dirigidas a las vías del dolor pero normalmente no generan una actividad en ellas debido a que sufren una inhibición presináptica a cargo del ácido ɣ- amino-butírico (GABA) liberado por las interneuronas.  Observe que esta afirmación dice justo lo contrario que las primeras versiones defendidas sobre la teoría del control del dolor mediante una compuerta.  Después de una lesión en los mecanorreceptores periféricos, estas estructuras emiten factor de crecimiento nervioso, que ocasiona la inervación aberrante de las células del ganglio raquídeo por parte de neuronas simpáticas.  También ponen en marcha la expresión de genes para los receptores noradrenérgicos, de modo que las neuronas simpáticas crean sinopsis funcinantes.  Así, expresan proteína asociada al crecimiento (GAP43), un signo de crecimiento sinóptico.  Esto conduce al surgimiento de los mecanorreceptores para la vía del dolor. Finalmente, fracasa la inhibición de los terminales mecanosensibles mediada por el GABA, de manera que la estimulación de baja intensidad efectuada sobre las aferentes mecanosensibles activa las células de la vía espinotalámica.  Todo ello desemboca en que los pacientes experimentan dolor ante una estimulación  de escasa intensidad, que en condiciones normales no tendría este carácter.  En el pasado, en muchos pacientes con este tipo de cambios plásticos se debe haber pensado que sufrían una dolencia funcional. 

En el asta dorsal, el calcio que penetra a través de los canales NMDA estimula las enzimas que fosforilan los receptores, lo que potencia su respuesta a las señales nocioceptivas. El calcio activa encimas que generan señales retrogradas. Estas señales pasan desde las neuronas del asta dorsal hasta los terminales aferentes, lo que provoca un aumento de la liberación de neurotrasmisores.

Entre ellas se cuentan las prostaglandinas, así como el oxido nítrico y el monóxido de carbono. Los antiinflamatorios no esteroideos sirven para impedir este cambio plástico (Dray y cols., 1994). El calcio también estimula las enzimas que fosforilan los factores de transcripción encargados de controlar la expresión de genes para los receptores. Las célula postsipantica introduce nuevos receptores en su membrana, lo que aumenta su respuesta a la información nociceptiva. Todos estos cambios plásticos se potencian para estimular la respuesta a las proyecciones periféricas por parte de las celulas pertenecientes a la vía espinotalámica. Por tanto el dolor se sufre incluso después de a verse resulto el problema periférico que lo motivara en un principio. Antes se han descrito los cambios plásticos similares responsables del dolor en el miembro fantasma. El concepto de neuroplasticidad nos permite ser mas específicos al enfrentarnos a los cambios que en el pasado se atribuían a una hiperactividad de la imaginación.

MODULACION DEL TONO EN LA FASCIA PLANTAR PARA LA DESENSIBILIZACIÓN DE LA PLANTA DEL PIE

ESTIMULACIÓN DE LA CARGA DE PESO Y EL APOYO CALCANEO CON MODULACION DEL GASTRONEMIO

MOVILIZACIÓN DE LA CABEZA DE LOS METATARSIANOS CON ELONGACIÓN DEL TENDON DE AQUILES

BIBLIOGRAFIA

M.Stokes. Fisioterapia en la Rehabilitación Neurologica. Editorial Elsevier Mosby. Segunda Edición. España. 2006.

  

VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Clínica de Fisioterapia y Rehabilitación. 

Pablo César Campos Díaz

Fisioterapeuta

Especialista en Rehabilitación Neurológica

Las arterias del SNC se dividen en corticales o superficiales y perforantes o profundas; en algunos sitios las corticales son circunferenciales y se dividen en cortas o largas.


Encéfalo

La circulación encefálica depende de dos sistemas: el carotídeo y el vertebrobasilar.

La carótida interna, después de originarse de la carótida primitiva, sigue un trayecto en el cuello en el cual no emite ramas; ingresa al peñasco por el conducto carotídeo en donde tiene relaciones importantes:
-por detrás esta la caja timpánica
-por fuera la trompa de Eustaquio
-por arriba el ganglio de Gasser (está separado por una lámina ósea muy delgada)

Además en este sitio está rodeada por el plexo carotídeo (vegetativo-simpático) y emite sus primeras ramas: caroticotimpánicas.
Posteriormente entra a la fosa craneal media por el vértice del peñasco, atravesando el fibrocartílago que llena el agujero rasgado anterior. La arteria despues pasa por el seno cavernoso donde emite pequeños ramos meníngeos e importantes ramos hipofisiarios;al salir del seno cavernoso, da origen a la arteria oftálmica y a la altura de las apófisis clinoides anterior y media, emite la arteria comunicante posterior y la coroidea anterior, y se divide en sus ramas terminales: arterias cerebrales anteriores y medias.

*Nota: debido a que tienen el mismo calibre, la arteria cerebral media puede considerarse como una continuación directa de la carótida interna, y el origen de la coroidea anterior bien podría ser un límite para el cambio de nombre.


La arteria vertebral despues de originarse de la subclavia, asciende por los primeros 6 agujeros transversos de la columna cervical, y entra al cráneo por el agujero magno.
(En su trayecto intracraneal, la vertebral izquierda suele ser de mayor calibre que la derecha)
Emite algunas ramas para las menínges de la fosa craneal posterior y en la porción inferior del bulbo emite a la arteria cerebelosa posteroinferior (llamada PICA por sus siglas en ingles)y a una raiz para la formación de la espinal anterior.
Despuès las arterias vertebrales se inclinan hacia la lìnea media para unirse a nivel del surco bulboprotuberancial y formar el tronco basilar.

El tronco basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia donde emite una serie de ramas pònticas y pasa por la cisterna pòntica.
En el borde inferior del puente emite de cada lado una arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y una arteria auditiva interna las cuales forman una pinza para el VI par craneal y màs hacia afuera para los pares VII y VIII que emergen del àngulo pontocerebeloso.
En el borde superior del puente el tronco basilar da orìgen a la arteria cerebelosa superior e inmediatamente despuès se divide en arterias cerebrales posteriores. Estas dos ùltimas arterias forman una pinza para los pares craneales III y IV.

Despuès de un resùmen de la entrada de los dos sistemas (caròtideo y vertebro-basilar) al cràneo, tenemos que:

arteria cerebral anterior: rama terminal de la caròtida interna.
arteria cerebral media: rama terminal (o continuaciòn directa) de la caròtida interna.
arteria cerebral posterior: rama terminal del tronco basilar.

El polìgono de Willis,  es una anastomosis heptagonal de las arterias cerebrales principales.

El polìgono esta alrededor del quiasma óptico y junto con la hipófisis asemeja una rueda, siendo el tallo de la glándula el eje de la rueda y los ramos hipofisiarios que emite el polìgono, los rayos de la rueda, la anastomosis es formada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores y es completada por las arterias comunicantes:

-la anterior que une a las dos cerebrales anteriores.

-la posterior que se origina de la caròtida interna y va hacia las cerebrales posteriores.

El polìgono de Willis, puede tener muchas variantes anatómicas y sus vasos presentan a menudo calibre diferentes.

Las ramas coroideas de los vasos cerebrales se distribuyen en los plexos coroideos del 3o. ventrìculo y de los ventrìculos laterales.
La coroidea anterior se origina de la caròtida interna o de la cerebral media
La coroidea posterior se origina de la arteria cerebral posterior.

Características principales de cada arteria cerebral:

La arteria cerebral anterior pasa hacia la lìnea media por arriba del nervio òptico y asciende en el surco interhemisfèrico donde està unida con la del lado opuesto por la comunicante anterior.Despuès sigue una curva a lo largo del cuerpo calloso por lo que en este sitio se le denomina pericallosal. Una rama importante es la arteria recurrente de Heubner que se introduce en el espacio perforado anterior.La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de la cara interna del hemisferio cerebral.

La arteria cerebral media se profundiza en la cisura de Silvio para dirigirse hacia la ìnsula de Reil; es encargada de la irrigaciòn de casi la totalidad de la cara externa del hemisferio cerebral.Sus ramos perforantes son importantìsimos; son llamadas arterias talamoestriadas y se dividen en un grupo interno y otro externo. Una de las del grupo externo generalmente la mas larga y externa, experimenta rotura con tanta frecuencia que se ha llamado "arteria de la hemorragia cerebral" o arteria de Charcot.

La arteria cerebral posterior, se encarga de la irrigaciòn del lòbulo occipital y del àrea lìmbica; abarca toda el àrea visual y por lo tanto las lesiones de sus ramas causan defectos en la visiòn.

En cuanto al cerebelo y al tallo encefàlico, al estudiante que todavìa no aprende con presiciòn las estructuras relacionadas, solo le basta saber que:
-el cerebelo recibe irrigaciòn obviamente de las arterias cerebelosas.
-mesencèfalo y puente reciben ramas de las arterias cercanas.
-bulbo raquídeo una gran parte està irrigada por la PICA.

En un estudio mas detallado como el que compete a la neuroanatomìa el estudiante encontrarà sin embargo que cada rama y su sitio de irrigaciòn es importante por el hecho de que algunas lesiones se diagnostican con facilidad por los signos y sìntomas que presenta determinado sìndrome.

Médula espinal 

Habíamos dicho que la arteria espinal anterior (impar) se forma por la uniòn de una raicilla de cada arteria vertebral.Esta arteria desciende por el surco medio anterior hasta el filum terminal.

Las arterias espinales posteriores (2) nacen una de cada PICA.

Estos tres vasos longitudinales están reforzados por las ramas espinales de las artreias vertebrales, cervical profunda, cervical ascendente,intercostales aórticas, lumbares, y sacras laterales. Las ramas espinales se introducen por los agujeros de conjugación.

A. Cerebral ant. Irriga área motora y sensitiva de MMII

A. Cerebral media. Irriga área motora y sensitiva del resto del cuerpo

Síndrome producido por isquemia  de: A. CEREBRAL MEDIA
ZONA IRRIGADA	SINTOMATOLOGÍA
Núcleos Basales Cápsula interna Lóbulo Frontal Lóbulo temporal Lóbulo parietal Lóbulo occipital	I Superficial Hemiparesia principalmente sensitiva, MMSS y facial. Hemianopsia Afasia, disartria I Profunda Hemiplejia con afectación de cara, contra lateral I Completa Suma de las dos anteriores

Síndrome producido por isquemia de : A. CEREBRAL ANTERIOR
ZONA IRRIGADA	SINTOMATOLOGÍA
Lóbulo frontal Lóbulo parietal Zona sup. Cuerpo calloso Caudado Parte ant. De cápsula interna	Monoparesia de miembro inferior, tanto sensitiva como motora. Incontinencia urinaria Apatía Alteración del comportamiento

Síndrome producido por isquemia de :A. CEREBRAL POSTERIOR
ZONA IRRIGADA	SINTOMATOLOGÍA
Lóbulo temporal Lóbulo occipital	Alteración sensitiva del hemicuerpo Hemianopsia Hemiplejia motora

Síndrome producido por isquemia de :A. VERTEBRO-BASILAR
ZONA IRRIGADA	SINTOMATOLOGÍA
Tronco encefálico Cerebelo Sistema vestibular	Parálisis facial ipsilateral Hemiplejia cruzada Nistagmus Ataxia Nivel de conciencia Vértigos Diplopia Síndrome de cautiverio Síndrome Talámico

ALTERACIONES DEL TONO

Tanto las lesiones del sistema nervioso central como del periférico provocan alteraciones del tono, y estas alteraciones son las responsables de que el movimiento voluntario se exprese con dificultad.

En determinadas patologías además hay que sumarle la aparición de movimientos involuntarios.

Cuando a una persona con hemiplejia le pedimos que realice una flexión de codo lo que vemos, es decir; el movimiento resultante es la suma entre el movimiento voluntario y el aumento del tono muscular, y en algunas ocasiones a esto también se le suman los movimientos involuntarios.

La contractibilidad es la capacidad del músculo a contraerse por una estimulación de la motoneuronas alfa A.

Estimular los reflejos es una forma de determinar el tono muscular;

Hipertonía à hiperreflexia

Hipotonía à hiporreflexia

En cualquier lesión se produce un SHOCK NEURAL, es un desorden de toda la regulación neuronal y presenta flacidez, hipotonía, arreflexia,... Se detecta por la ausencia del reflejo anal, es un reflejo superficial que controla los escapes esfinterianos. Cuando la lesión se estabiliza aparece la sintomatología propia de la lesión.

La hipertonía causada por una lesión del sistema nervioso se representa como una resistencia a la elongación pasiva del músculo (activación huso muscular). Esa resistencia depende de la velocidad a la estiramos el músculo, cuanta más velocidad antes aparece la hipertonía, por lo tanto, lo que nunca debemos hacer es movilizar rápidamente la extremidad. En casos dudosos, para ver si hay hipertonía se realiza una movilización rápida y, si existe, se desencadenará.

Ángulo a à ángulo en el que no hay hipertonía. Con una medida goneométrica se puede cuantificar la mejora o empeoramiento de la hipertonía.

Base de sustentación. Cuanto mayor base de sustentación menor tono múscular. Es con los que debemos jugar a la hora de trabajar hipertonía o hipotonía.

                                        fuerza

                  Presión (g) = ---------------

                                        Superficie

Es importante no confundir la espasticidad con cualquier rigidez muscular. La espasticidad es la hipertonía causada por una lesión del sistema nervioso central..

Fenómeno de INHIBICIÓN RECIPROCA: Al contraer un músculo automáticamente el antagonista se relaja. Aun habiendo espasticidad este fenómeno sigue existiendo.

                                               HIPERTONÍA

Espasticidad                                          Rigidez

Patología piramidal                                 Patología extramiramidal

Inhibición reciproca                                NO inhibición reciproca

Músculos antigravitatorios:

-       Bíceps braquial

-       Psoas ilíaco

-       Cuadriceps

-       Tibial anterior

-       Tríceps sural

Musc. Menos propensos a sufrir espasticidad:

EESS – Lumbricales

-       Extensor dedos manos

-       Serrato

-       Rotadores externos

EEII – Peroneos

-       Gluteo menor

REFLEJOS PROPIOCEPTIVOS

Las primeras motoneuronas que se excitan son las más pequeñas cuando hay un estímulo que supera el umbral de excitación.

1º à motoneuronas d (ganma) à tono muscular

2º à motoneuronas a (alfa) à contractibilidad

Cuando hay una lesión del  SNC y aparece la hipertonía, no solo están afectadas las motoneuronas ganma por una falta de inhibición, sino que además también están afectadas las motoneuronas alfa y, por tanto, la contractibilidad muscular; por esa razón los musculoas estás en constante contracción.

POSTURAS DE INHIBICIÓN: Sustituir la fuerza del músculo antagonista al músculo hipertónico mediante la fuerza de la gravedad con posturas específicas; se intenta recrear el fenómeno de inhibición reciproca.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

Para valorar el tono muscular utilizaremos la escala de Asworth.

Debemos tener claro que con los valores 1, 1+ y 2 se puede conseguir funcionalidad, pero con valores 3 y 4 no podemos  hacer mucho. La hipertonía puede se funcional (permitir trasferencias...) por lo tanto en esos casos no se debe relajar!!.

Es importante valorar la sensibilidad:

·      Sens, superficial: Dermatomas à sens. Dolorosa, térmica y tactil.

·      Sens. Profunda.

El segmento neurológico que inerva una misma zona se denomina METAMERA, la zona de piel inervado por esa metamera se denomina DERMATOMA y la zona muscular inervado se denomina MIOTOMA.

En cada dermatoma hay un punto clave, es el punto más sensible de ese dermatoma.

Los estímulos sensitivos de un dermatoma provocan una respuesta motriz del miotoma inervado por la misma metamera. Por ejemplo: estimular sensitivamente el dermatoma C5 provocará una flexión del codo, y una estimulación del C7 una extensión.

Las fricciones, golpeteos...para estimular el miotoma nunca puede ser inferior a 5 minutos. También se puede usar la vibración (128 Hz: la que somos capaces de detectar fisiológicamente).

Para relajar un músculo, la vibración se ha de aplicar en el músculo antagonista.

Teniendo en cuenta que la estimulación sensitiva provoca una respuesta motriz, es importante tener cuidado con las presas que hacemos al realizar movilizaciones...

Por ejemplo: la presa del pie en una EI espástica nunca tiene que ser en la planta del pie y tendón de aquiles, porque se estimula el tríceps sural; sino en la cara dorsal llevándolo a la eversión; así se esstimulan los flexores dorsales del pie.

SENS. PROFUNDA

·      Cinestesia: Reconocer la extremidad en el espacio

·      Barognosia: Reconocer la sensación de presión.

·      Barestesia: Capacidad de discriminación de diferentes pesos.

·      Palestesia: Capacidad de reconocer la vibración.

·      Esterognosia: Capacidad para reconocer objetos, reconocer la forma, textura, tamaño...

ESTIMULACION DE LA FUNCION MANUAL

Problemas comunes

• Mal enfoque ocular y fijación visual de objetos
• Manos empuñadas (reflejo de prensión hiperactivo)
• Pulgar aducido
• Moro
• TCA

Recomendaciones de tratamiento

• Ofrecer objetos en la línea media, 20 cm de distancia
• A la altura de los ojos
• Colores de alto contraste
• Asociar sonidos con contacto visual
• Descarga de peso suave en codos y manos

 Problemas comunes

• Retraso en el agarre cubital
• No abre las manos totalmente
• No lleva las manos a la boca
• Lleva manos a la línea media en forma asimétrica
• Retraso en alcanzar objetos en todas direcciones, prensión voluntaria
• No logra reacciones de protección anterior

 Recomendaciones de tratamiento

• En la postura sedente llevar los brazos a línea media
• Utilizar cintas que se peguen
• Diferenciar texturas, mano abierta
• Toma desde la parte cubital
• Descarga de peso en el talón de la mano
• Rotación externa de hombro (inhibición)
• No darle juguetes muy grandes o pesados
• Abrir la mano desde la base no desde la yema
• No favorecer la prensión en puño
• Favorecer la prensión funcional a la hora de sentarse, arrodillarse, etc.
• Engrosar mangos de utensilios
• Objetos mano boca

Favorecer la prensión

• Sacudida (maraca)
• Ondulación (bandera)
• Alcance

Problemas comunes

• Retraso en la transferencia de objetos de mano a mano
• Retraso en la prensión radial y tipo tijera, arañar, uso de las yemas de los dedos
• Reacciones de protección anterior, lateral

 Recomendaciones de tratamiento

• Soltar objetos
• Transferir objetos mano a mano (echarlos en cubo, mientras este es sostenido)
• Aplaudir cada acción correcta

  Problemas comunes

• Retraso en la oposición del pulgar y de la pinza fina imperfecta
• No construye torres de 2 cubos
• Pérdida de la supinación
• No logra reacciones de protección posterior

 Recomendaciones de tratamiento

• Encender y apagar luces
• Usar títeres
• Pinza con las yemas de los dedos
• Lápices gruesos
• Encajar cosas 
• Sostener vasos y tazas
• Atornillar y abrir tapas
• Asistir en la flexión de los dedos 3,4,5,para señalar
• Soltar de manera precisa, en pronación, supinación, etc.
• Utilizar conceptos de color, forma, tamaño
• Discriminación de sensaciones con los ojos cerrados
• Desarrollar ritmo, velocidad, alternancia

 

 

 

ESTIMULACION DEL EQUILIBRIO Y DE LOS MECANISMOS DE ORIENTACION DEL CUERPO

El ser humano, a lo largo de su proceso evolutivo u ontogenia, adquirió diferentes estadios posturales que culminaron en la bipedestación. La equilibración es uno de los aspectos más particulares del control postural, especialmente desarrollado en el ser humano debido a la inestabilidad de la posición bipodal que constituyó el punto de partida para la marcha y se encontró, además, desestabilizada durante la realización de tareas manuales.

La postura o actitud postural se define por la relación que mantienen entre sí el tronco y los miembros. Su estabilidad depende de la capacidad del sujeto para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de la base de sustentación.


Para que una actitud postural sea equilibrada, ha de existir un ajuste exacto entre diferentes fuerzas que se oponen al equilibrio:

La gravedad las presiones y empujes provenientes del entorno

Las modificaciones que se van produciendo en la posición de apoyo sobre la que se mantiene.

Y las fuerzas que tienden a mantener un equilibrio estable:


La organización arquitectónica del esqueleto óseo

La resistencia viscoelástica del tejido musculoligamentoso

Los ajustes tónicos posturales correctores que pertenecen a una actividad muscular automática.

La estabilidad de la postura está asegurada mediante al función del equilibrio aún cuando el centro de gravedad sufre incesantes oscilaciones en los diferentes planos del espacio (es como si existiera una referencia interna de la postura equilibrada inicial)


La coordinación de los movimientos es una función extremadamente compleja que está asegurada, de forma inconsciente, por numerosos centros situados a lo largo de todo el neuroeje.


Son múltiples los sistemas que entran en juego en este proceso de armonización de los movimientos, pero el conjunto de dichos sistemas se encuentra regulado de forma definitiva por el córtex.

CONCEPTO DE EQUILIBRIO Y DE EQUILIBRACIÓN
El término equilibrio, puede definirse como “el estado que caracteriza a un cuerpo, cuando la suma de las fuerzas ejercidas y la suma de sus momentos son nulas.”


Desde un punto de vista físico, diferenciamos 3 clases de equilibrio

1. Equilibrio estático. Cuando el cuerpo se encuentra en reposo. En este caso el concepto de equilibrio se equipararía al mantenimiento de la postura (p.e. sentado, estirado, en bipedestación, etc) El cuerpo se hallaría sometido únicamente a la fuerza de la gravedad.
2. Equilibrio cinético. Cuando el cuerpo se haya sometido pasivamente a un movimiento rectilíneo y uniforme (p.e. al viajar en un ascensor, en un tren, etc)
3. Equilibrio dinámico. Cuando el sujeto realiza movimientos cambiando su posición en el espacio, de lo que resulta un desplazamiento. En este caso estarán actuando simultáneamente la fuerza de la gravedad y otras fuerzas de direcciones diversas. El individuo se hallará equilibrado cuando su centro de gravedad (que es el punto dónde interaccionan todas las fuerzas a la vez) queda dentro de la base de sustentación.

CENTROS Y RECEPTORES IMPLICADOS EN EL CONTROL DE LA POSTURA Y DEL EQUILIBRIO
 
Exixten tres factores muy importantes a tomar en cuenta a la hora de realizar la estimulación del equilibrio:

1. LA SENSIBILIDAD PROFUNDA: La propiocepcion es el encargado de mandar información aferente a la médula sobre los reflejos medulares y sobre el estado artrocinemático de una articulación. Aca es importante tomar en cuenta la evaluacion y tratamiento de la propiocepcion. La propciocepcion juega un papel muy importante en el tratamiento de lesiones neurologicas. Tamando en cuenta todo lo que hemos hablando en las clases anteriores, que la sensibilidad y la percepcion del movimiento son esenciales para el control del movimiento normal. Definimos propiocepcion como ¨Capacidad que tiene el organismo de percibir la posición y el movimiento de sus estructuras, especialmente las que componen el aparato musculoesqueletico¨. En varias ocaciones observamos en nuestros pacientes que no son capaces de mover una articulacion por la sensilla razon de que no son capaces ni de percibirla.
2. EL SISTEMA VESTIBULAR: El sistema vestibular indudablemente es un factor inseparabel e importante en la estimulacion del equilibrio. Retomando que muchos de los receptores vestibulares se encuentran en las articulaciones y en las plantas de los pies, es importante saber que debemos de estimular estas plantas de los pies. Es ideal trabajar en un inicio con el paciente con los pies descalzos para lograr una buena estimulacion. Entendemos por sistema vestibular el conjunto de estructuras que tienen por función detectar los movimientos del cuerpo con relación al ambiente y los cambios de postura en relación a la gravedad. En respuesta a esta información de entrada al sistema (input), se generan respuestas motoras adecuadas para garantizar una visión clara y un balance corporal estable. El input del sistema se inicia en los receptores laberínticos del oído interno: los canales semicirculares (CSC) y los otolitos (sáculo y utrículo), donde origina la porción vestibular del VIII par craneal. Los CSC detectan la aceleración angular (rotación de la cabeza) y los otolitos los movimientos de traslación (aceleración lineal) y los movimientos de inclinación. El nervio vestibular acaba en los núcleos vestibulares de tronco cerebral, desde donde salen amplias conexiones con el cerebelo, los núcleos oculomotores, la médula espinal y la corteza cerebral. Los reflejos vestibulares son dos: el reflejo vestibuloocular (VOR), que asegura la mejor visión posible estabilizando la mirada al mover la cabeza, y el reflejo vestibuloespinal, que ayuda a mantener la postura vertical del cuerpo. Las conexiones con la corteza permiten la percepción consciente del movimiento.
3. LA VISTA: La vista es el terce factor a tomar en cuenta en la estimulacion del equilibrio. Los ojos contribuyen con la orientación de la cabeza en el espacio. Por medio de la vista la cabeza se orienta y se mantiene durante el movimiento. El enderezamiento optico tiene como significado funcional el permitir el levantamiento de la cabeza y el cuerpo en la orizontal. Como veremos mas adelante, es muy importante entrenar y estimular los seguimientos visuales para obtener una adecuada respuesta ante la estimulacion del equilibrio. Muchos de nuestros pacientes al cambiar de posicion de supino a sedente o de sedente a bipedo se descompenzan o se marean. En muchas ocaciones esto es debido a un inadecuado seguimiento visual, ya que la musculatura intrisica del ojo no contribuye al enderezamiento optico. Por esta razon es muy imortante iniciar la estimulacion visual a los seguimiento opticos de la vertical, la horizontal, en diagonal a ambos lados y el seguimiento oculocefalico. Segun el paciente debemos de iniciar en posturas bajas desde supino, pasando a semifowler, sedente con apoyo, sedente sin apoyo hasta llegar a la bipedestación.

Problemas Comunes

Algunos de los problemas mas comunes que nos encontramos en nuestros pacientes con alteraciones de equilibrio y que se hace fieles candidatos a este tipo de estimulacion son

1. 
   Alteraciones de la gravedad
2. Dificultad para orientar la cabeza y en tronco en el espacio
3. Dificultad para desplazar el peso y recobrar el equilibrio en cada desplazamiento

Compensaciones de la falta de equilibrio

1. Falta de una base de apoyo ancha
2. Rotación externa de la piernas al sentarse
3. Mantienen postura rígida
4. Movimientos de pies en lugar del tronco
5. Contener la respiración
6. Extender las manos antes de que sea necesario

Como podemos iniciar un programa de Estimulacion del Equilibrio?
Aca presentare unos ejemplos de como podemos iniciar un programa de estimulación del equilibrio. Con la salvedad de que siempre todo programa es el resultado de nuestra evaluacion y de que en la rehabilitación neurologica no existen recetas de cocina y que en el camino podremos deternos, adelantarnos y devolvernos.

1. En posicion supina con una almohada en la region occipital para lograr un poco de flexion del cuello y evitar la hiperextensión de la misma. Iniciar con el seguimiento visual con una distancia focal de 0 a 20 cm. Realizando los seguimientos visulaes a la horizontal, a la vertical, a la diagonal y oculo-cefalico. Siempre dentro del campo visula de nuestro paciente. El terapeuta debe de estar de frente al paciente para poder verificar el movimiento del globo ocular.
2. En posicion supina con una almohada en la region occipital para lograr un poco de flexion del cuello y evitar la hiperextensión de la misma. Estimular los seguimientos visuales agregandole los movimientos del cuello.
3. En la poscion de semifowler se realiza la misma estimulacion. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello.
4. En la posicion de sedente con apoyo. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello.
5. 
   En la posicion de sedente si apoyo. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello y luego seguimiento visual con disociacion del tronco.
6. En la posicion bipeda pasamos continuamos con los segumientos visuales, los movimientos del cuellos y la disociacion, a esto le agregamos inicialmente el bloqueo de la manos (manos entrelazadas o cruzadas) y luego la señalización para lograr la coodinacion ojo mano, asi como el entrenamiento del control postural y finalizar con equilibrio monopodal

Es importante siempre empezar de lo facil y sensillo a lo dificil y complejo.