La postura o actitud postural se define por la relación que mantienen entre sí el tronco y los miembros. Su estabilidad depende de la capacidad del sujeto para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de la base de sustentación.
Para que una actitud postural sea equilibrada, ha de existir un ajuste exacto entre diferentes fuerzas que se oponen al equilibrio:
La gravedad las presiones y empujes provenientes del entorno
Las modificaciones que se van produciendo en la posición de apoyo sobre la que se mantiene.
Y las fuerzas que tienden a mantener un equilibrio estable:
La organización arquitectónica del esqueleto óseo
La resistencia viscoelástica del tejido musculoligamentoso
Los ajustes tónicos posturales correctores que pertenecen a una actividad muscular automática.
La estabilidad de la postura está asegurada mediante al función del equilibrio aún cuando el centro de gravedad sufre incesantes oscilaciones en los diferentes planos del espacio (es como si existiera una referencia interna de la postura equilibrada inicial)
La coordinación de los movimientos es una función extremadamente compleja que está asegurada, de forma inconsciente, por numerosos centros situados a lo largo de todo el neuroeje.
Son múltiples los sistemas que entran en juego en este proceso de armonización de los movimientos, pero el conjunto de dichos sistemas se encuentra regulado de forma definitiva por el córtex.
CONCEPTO DE EQUILIBRIO Y DE EQUILIBRACIÓN
El término equilibrio, puede definirse como “el estado que caracteriza a un cuerpo, cuando la suma de las fuerzas ejercidas y la suma de sus momentos son nulas.”
Desde un punto de vista físico, diferenciamos 3 clases de equilibrio
- Equilibrio estático. Cuando el cuerpo se encuentra en reposo. En este caso el concepto de equilibrio se equipararía al mantenimiento de la postura (p.e. sentado, estirado, en bipedestación, etc) El cuerpo se hallaría sometido únicamente a la fuerza de la gravedad.
- Equilibrio cinético. Cuando el cuerpo se haya sometido pasivamente a un movimiento rectilíneo y uniforme (p.e. al viajar en un ascensor, en un tren, etc)
- Equilibrio dinámico. Cuando el sujeto realiza movimientos cambiando su posición en el espacio, de lo que resulta un desplazamiento. En este caso estarán actuando simultáneamente la fuerza de la gravedad y otras fuerzas de direcciones diversas. El individuo se hallará equilibrado cuando su centro de gravedad (que es el punto dónde interaccionan todas las fuerzas a la vez) queda dentro de la base de sustentación.
CENTROS Y RECEPTORES IMPLICADOS EN EL CONTROL DE LA POSTURA Y DEL EQUILIBRIO
Exixten tres factores muy importantes a tomar en cuenta a la hora de realizar la estimulación del equilibrio:
- LA SENSIBILIDAD PROFUNDA: La propiocepcion es el encargado de mandar información aferente a la médula sobre los reflejos medulares y sobre el estado artrocinemático de una articulación. Aca es importante tomar en cuenta la evaluacion y tratamiento de la propiocepcion. La propciocepcion juega un papel muy importante en el tratamiento de lesiones neurologicas. Tamando en cuenta todo lo que hemos hablando en las clases anteriores, que la sensibilidad y la percepcion del movimiento son esenciales para el control del movimiento normal. Definimos propiocepcion como ¨Capacidad que tiene el organismo de percibir la posición y el movimiento de sus estructuras, especialmente las que componen el aparato musculoesqueletico¨. En varias ocaciones observamos en nuestros pacientes que no son capaces de mover una articulacion por la sensilla razon de que no son capaces ni de percibirla.
- EL SISTEMA VESTIBULAR: El sistema vestibular indudablemente es un factor inseparabel e importante en la estimulacion del equilibrio. Retomando que muchos de los receptores vestibulares se encuentran en las articulaciones y en las plantas de los pies, es importante saber que debemos de estimular estas plantas de los pies. Es ideal trabajar en un inicio con el paciente con los pies descalzos para lograr una buena estimulacion. Entendemos por sistema vestibular el conjunto de estructuras que tienen por función detectar los movimientos del cuerpo con relación al ambiente y los cambios de postura en relación a la gravedad. En respuesta a esta información de entrada al sistema (input), se generan respuestas motoras adecuadas para garantizar una visión clara y un balance corporal estable. El input del sistema se inicia en los receptores laberínticos del oído interno: los canales semicirculares (CSC) y los otolitos (sáculo y utrículo), donde origina la porción vestibular del VIII par craneal. Los CSC detectan la aceleración angular (rotación de la cabeza) y los otolitos los movimientos de traslación (aceleración lineal) y los movimientos de inclinación. El nervio vestibular acaba en los núcleos vestibulares de tronco cerebral, desde donde salen amplias conexiones con el cerebelo, los núcleos oculomotores, la médula espinal y la corteza cerebral. Los reflejos vestibulares son dos: el reflejo vestibuloocular (VOR), que asegura la mejor visión posible estabilizando la mirada al mover la cabeza, y el reflejo vestibuloespinal, que ayuda a mantener la postura vertical del cuerpo. Las conexiones con la corteza permiten la percepción consciente del movimiento.
- LA VISTA: La vista es el terce factor a tomar en cuenta en la estimulacion del equilibrio. Los ojos contribuyen con la orientación de la cabeza en el espacio. Por medio de la vista la cabeza se orienta y se mantiene durante el movimiento. El enderezamiento optico tiene como significado funcional el permitir el levantamiento de la cabeza y el cuerpo en la orizontal. Como veremos mas adelante, es muy importante entrenar y estimular los seguimientos visuales para obtener una adecuada respuesta ante la estimulacion del equilibrio. Muchos de nuestros pacientes al cambiar de posicion de supino a sedente o de sedente a bipedo se descompenzan o se marean. En muchas ocaciones esto es debido a un inadecuado seguimiento visual, ya que la musculatura intrisica del ojo no contribuye al enderezamiento optico. Por esta razon es muy imortante iniciar la estimulacion visual a los seguimiento opticos de la vertical, la horizontal, en diagonal a ambos lados y el seguimiento oculocefalico. Segun el paciente debemos de iniciar en posturas bajas desde supino, pasando a semifowler, sedente con apoyo, sedente sin apoyo hasta llegar a la bipedestación.
Problemas Comunes
Algunos de los problemas mas comunes que nos encontramos en nuestros pacientes con alteraciones de equilibrio y que se hace fieles candidatos a este tipo de estimulacion son
Alteraciones de la gravedad- Dificultad para orientar la cabeza y en tronco en el espacio
- Dificultad para desplazar el peso y recobrar el equilibrio en cada desplazamiento
- Falta de una base de apoyo ancha
- Rotación externa de la piernas al sentarse
- Mantienen postura rígida
- Movimientos de pies en lugar del tronco
- Contener la respiración
- Extender las manos antes de que sea necesario
Como podemos iniciar un programa de Estimulacion del Equilibrio?
Aca presentare unos ejemplos de como podemos iniciar un programa de estimulación del equilibrio. Con la salvedad de que siempre todo programa es el resultado de nuestra evaluacion y de que en la rehabilitación neurologica no existen recetas de cocina y que en el camino podremos deternos, adelantarnos y devolvernos.
- En posicion supina con una almohada en la region occipital para lograr un poco de flexion del cuello y evitar la hiperextensión de la misma. Iniciar con el seguimiento visual con una distancia focal de 0 a 20 cm. Realizando los seguimientos visulaes a la horizontal, a la vertical, a la diagonal y oculo-cefalico. Siempre dentro del campo visula de nuestro paciente. El terapeuta debe de estar de frente al paciente para poder verificar el movimiento del globo ocular.
- En posicion supina con una almohada en la region occipital para lograr un poco de flexion del cuello y evitar la hiperextensión de la misma. Estimular los seguimientos visuales agregandole los movimientos del cuello.
- En la poscion de semifowler se realiza la misma estimulacion. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello.
- En la posicion de sedente con apoyo. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello.
En la posicion de sedente si apoyo. Primer solo seguimiento visual y luego seguimiento visual con movimientos del cuello y luego seguimiento visual con disociacion del tronco.- En la posicion bipeda pasamos continuamos con los segumientos visuales, los movimientos del cuellos y la disociacion, a esto le agregamos inicialmente el bloqueo de la manos (manos entrelazadas o cruzadas) y luego la señalización para lograr la coodinacion ojo mano, asi como el entrenamiento del control postural y finalizar con equilibrio monopodal
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