martes, 15 de junio de 2010

SISTEMA VESTIBULAR

Repaso anatomo-fisiológico

Entendemos por sistema vestibular el conjunto de estructuras que tienen por función detectar los movimientos del cuerpo con relación al ambiente y los cambios de postura en relación a la gravedad. En respuesta a esta información de entrada al sistema (input), se generan respuestas motoras adecuadas para garantizar una visión clara y un balance corporal estable.

El input del sistema se inicia en los receptores laberínticos del oído interno: los canales semicirculares (CSC) y los otolitos (sáculo y utrículo), donde origina la porción vestibular del VIII par craneal. Los CSC detectan la aceleración angular (rotación de la cabeza) y los otolitos los movimientos de traslación (aceleración lineal) y los movimientos de inclinación. El nervio vestibular acaba en los núcleos vestibulares de tronco cerebral, desde donde salen amplias conexiones con el cerebelo, los núcleos oculomotores, la médula espinal y la corteza cerebral. Los reflejos vestibulares son dos: el reflejo vestibuloocular (VOR), que asegura la mejor visión posible estabilizando la mirada al mover la cabeza, y el reflejo vestibuloespinal, que ayuda a mantener la postura vertical del cuerpo. Las conexiones con la corteza permiten la percepción consciente del movimiento.



Fisiopatología


La lesión responsable de una disfunción vetibular puede estar localizada en la porción periférica del sistema (laberinto o nervio vestibular), o en las vías vestibulares centrales. Las consecuencias de la disfunción vestibular unilateral serán las siguientes:

1) La corteza cerebral recibe informaciones diferentes provenientes de uno y otro lado, y esto se manifiesta por una alteración de la percepción del movimiento llamada vértigo..

2) A nivel del tronco, la alteración en el reflejo vestibulo-ocular da lugar a un movimiento anómalo de los ojos llamado nistagmus. Las conexiones de los núcleos vestibulares con el próximo centro bulbar del vómito son responsables de las nauseas y vómitos que a menudo presentan los enfermos con un vértigo agudo, sobre todo cuando es prolongado.

3) La alteración de los reflejos vestíbulo-espinales dará lugar a alteraciones de la postura y el equilibrio (ataxia).

De esta manera, los síntomas y signos de un síndrome vestibular unilateral son vértigo, nistagmus, nauseas, vómitos y ataxia. La mayoría de patologías que afectan al sistema vestibular son de este tipo. Más raramente, la disfunción vestibular es crónica y simétrica, y en este caso puede no haber vértigo, sino solamente desequilibrio.


Clínica

Las causas de vértigo son múltiples, y su presentación clínica también es muy variada. Sólo comentaremos de forma muy resumida algunos aspectos clínicos que pueden ser de interés para el fisioterapeuta a la hora de hacer la rehabilitación de un enfermo con un trastorno vestibular. La duración y severidad del ataque de vértigo, su tendencia a repetirse en forma de crisis recidivantes más o menos estereotipadas, la presencia o no de factores desencadenantes (sobretodo cambios posturales), su origen central o periférico, etc., nos permitirán adivinar la posible etiología. En estudios provenientes de clínicas especializadas en el tratamiento de los vértigos, las causas más frecuentes de vértigo son las 5 siguientes:

1) Vértigo postural benigno paroxístico.

2)Vértigos de origen central (enfermedad vascular cerebral, esclerosis múltiple, etc.)

3) Migraña.

4) Enfermedad de Meniere.

5) Neuritis vestibular.

De todas maneras, en cualquier serie hay un gran número de casos de vértigo que no pueden ser etiquetados en cuanto a su etiología.

Como ejemplos de dos tipos de vértigo muy diferentes que tienen implicaciones en cuanto al tipo de rehabilitación que puede estar indicada, hablaremos del vértigo postural benigno y de la neuritis vestibular.

Vértigo postural benigno

Se debe a la presencia de detritus de carbonato cálcico flotando en uno de los tres CSC (generalmente en posterior). Con los cambios posturales (generalmente al leer en la cama o darse la vuelta o levantarse), el detritus se mueve dentro del canal y irrita los receptores localizados en la botella del canal. Esto da lugar a un episodio breve (de segundos o minutos) de vértigo, que generalmente repite a menudo al realizar el mismo movimiento, haciendo que el enfermo tiende a evitarlo. El diagnóstico se puede confirmar mediante la maniobra de Hallpike, que provoca un nistagmus mixta, que aparece después de una corta latencia, es transitorio, y generalmente se fatiga (disminuyendo de intensidad) al repetir la prueba. Este vértigo se trata realizando la denominada maniobra de Eppley, que tiene como objetivo liberar los detritus del canal, haciendo que vaya a colocarse dentro del utrículo. Tanto la maniobra de Hallpike como la de Eppley se demostrarán prácticamente en la presentación.





Neuritis vestibular


Se trata de una inflamación del nervio vestibular de probable origen vírico. En este caso, el vértigo suele durar horas o incluso más de un día, con nauseas y vómitos importantes. El paciente presenta un nistagmus espontaneo con las características del nistagmus “periférico”, y en el examen de los reflejos vestibuloespinales se pone de manifiesto una desviación del cuerpo hacia el lado afectado. Los ejercicios de rehabilitación vestibular, que también se demostrarán de manera práctica en la presentación, están indicados y se habrán de empezar lo más pronto posible después de la fase aguda.


Recopilacion Elaborada por
Lic. Pablo César Campo Díaz
Universidad Santa Paula



Bibliografia

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